問診票事前記入のご案内

詳細な問診は診断・治療方針の決定にとても大切となります。
受診前にご自宅でご回答いただきますと、待ち時間が短縮され、よりスムーズなご案内が可能になります。

WEB問診の流れ

診察をご予約された方は、WEB問診の実施をお願いいたします。

問診票ダウンロード
（任意予防接種を受けられる方）

インフルエンザワクチン、おたふくワクチン、その他任意予防接種をご予約された方は、以下の問診票をダウンロードいただき、ご来院前にご記入の上、ご持参ください。
ダウンロードが難しい方は、事前に問診票をお渡しすることも可能です。
ご希望の方は受付へお声がけください。

• 任意予防接種（インフルエンザ、おたふくかぜワクチンなど）ご希望の方は、問診票をダウンロードし、ご記入の上、来院頂けますと手続きがスムーズとなりますので、是非ご利用頂きたいと思います。
• 問診票を記入される前には必ず希望されるワクチンについての説明書をお読みください。
• 定期予防接種（ロタ、B型肝炎、小児用肺炎球菌、五種混合、四種混合、ヒブ、BCG、麻疹風疹、水痘、日本脳炎、二種混合、子宮頚がん）ご希望の方は、（母子手帳についている）専用の問診票をご記入の上、ご来院ください。