問診票

詳細な問診は診断・治療方針の決定にとても大切となります。問診票をダウンロードし、受診前にご自宅でご記入いただきますと、待ち時間の短縮にもなりますので、恐れ入りますがご協力をお願いいたします。

当院を初めて受診される方当院を初めて受診される方

初診 問診票

アレルギー外来を初めて受診される方アレルギー外来を初めて受診される方

 アレルギー 問診票

食物アレルギーや湿疹・アトピー性皮膚炎の相談食物アレルギーや湿疹・アトピー性皮膚炎の相談

湿疹・食物アレルギー 問診票

当院を初めて受診され、食物アレルギーや湿疹・アトピー性皮膚炎のご相談の場合は、のご記入をお願いいたします。

任意予防接種を受けられる方任意予防接種を受けられる方

予防接種 問診票
  • インフルエンザワクチン 説明書
  • B級肝炎ワクチン 説明書
  • ロタウイルスワクチン 説明書
  • おたふくかぜワクチン 説明書
  • 任意予防接種(インフルエンザ、ロタ、B型肝炎、おたふくかぜワクチンなど)ご希望の方は、問診票をダウンロードし、ご記入の上、来院頂けますと手続きがスムーズとなりますので、是非ご利用頂きたいと思います。
  • 問診票を記入される前には必ず希望されるワクチンについての説明書をお読みください。
  • 定期予防接種(ヒブ、小児用肺炎球菌、四種混合、三種混合、二種混合、麻疹風疹、日本脳炎ワクチン)ご希望の方は、母子手帳についている専用の問診票をご記入の上、ご来院ください
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